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¿Cómo se Aprovechan las Compañías de Seguros de sus Clientes?
La mala conducta de la industria de seguros cuesta a los estadounidenses un estimado de $308.6 mil millones cada año, según un estudio encargado por la Coalition Against Insurance Fraud y citado por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros.
Esa cifra incluye tanto el fraude del lado del consumidor como las prácticas impulsadas por las aseguradoras que reducen o niegan reclamaciones legítimas. El incentivo financiero para las aseguradoras es enorme.
La industria de seguros de propiedad y accidentes de EE. UU. registró una ganancia neta de suscripción de $35 mil millones en los primeros nueve meses de 2025, sobre $740.7 mil millones en primas netas suscritas (AM Best, 2025). Cada dólar que una aseguradora evita pagar en una reclamación va directamente a sus resultados finales.
El profesor Jay Feinman de la Facultad de Derecho de Rutgers documentó el enfoque sistemático de la industria en su libro Delay, Deny, Defend. El manual es directo: retrasar el proceso de reclamaciones, rechazar reclamaciones válidas por tecnicismos y luchar agresivamente contra los reclamantes que se resisten.
Estas son las siete tácticas más comunes que las compañías de seguros usan contra sus propios clientes.
¿Cuáles son las Tácticas Más Comunes de las Compañías de Seguros?
Según una encuesta de Nolo/Martindale-Nolo, los reclamantes de lesiones personales que contrataron a un abogado recibieron un promedio de $77,600 en compensación, en comparación con solo $17,600 para aquellos que manejaron las reclamaciones por su cuenta. Esa brecha de 4.4x existe en gran parte porque los reclamantes sin representación son más vulnerables a las tácticas descritas a continuación.
1. Ofertas de Acuerdo Muy Bajas
La táctica más generalizada es hacer una primera oferta intencionalmente baja, a menudo dentro de los días posteriores al accidente. Las aseguradoras saben que las personas lesionadas que enfrentan facturas médicas y salarios perdidos pueden sentirse presionadas a aceptar lo que se les ofrece — incluso si es una fracción de lo que vale la reclamación.
El Insurance Research Council encontró que los reclamantes representados por abogados recibieron acuerdos 3.5 veces más altos en promedio que aquellos sin representación legal. Esa brecha no es accidental. Refleja cuán agresivamente las aseguradoras ofrecen cantidades muy bajas a los reclamantes que no tienen un abogado presionando en su nombre.
2. Manipulación de Informes de Daños
Una investigación de CBS 60 Minutes de septiembre de 2024 expuso una de las formas más descaradas de mala conducta de seguros: la alteración sistemática de informes de daños para reducir los pagos. El ajustador licenciado Jordan Lee testificó que 44 de 46 informes de daños del huracán Ian que presentó fueron cambiados por ajustadores de escritorio que nunca visitaron las propiedades.
En un caso, el estimado en sitio de Lee de $488,000 en daños por tormenta fue reducido a solo $13,000. Un segundo denunciante, Ben Mandell, reportó que 18 de 20 informes que escribió para una aseguradora diferente fueron alterados de manera similar.
Doug Quinn, director ejecutivo de la American Policyholders Association, describió estas prácticas como "fraude criminal sistemático" en la misma transmisión. Los asegurados cuyos informes son manipulados a menudo no tienen forma de saber que sus reclamaciones fueron alteradas a menos que contraten a un tasador independiente o abogado.
3. Retrasar el Proceso de Reclamaciones
Los retrasos intencionales son una parte central de la estrategia de "retrasar, negar, defender". Las aseguradoras alargan el proceso de reclamaciones solicitando documentación redundante, reasignando ajustadores a mitad de la reclamación y retrasando las aprobaciones. El objetivo es presionar a los reclamantes para que acepten menos por frustración o desesperación financiera.
En un caso de Nevada de 2025, un jurado otorgó $114 millones — incluyendo $100 millones en daños punitivos — contra USAA después de determinar que la aseguradora retrasó y manejó mal una reclamación de lesión cerebral traumática durante años. USAA inicialmente aceptó la culpa pero revirtió su posición a mitad del litigio, una táctica que el jurado determinó que constituía mala fe (bad faith) (Expert Institute, 2025).
4. Negar Reclamaciones Válidas
Algunas aseguradoras niegan reclamaciones rotundamente, incluso cuando la cobertura claramente aplica. Las justificaciones comunes incluyen citar exclusiones de póliza de las que el reclamante nunca fue claramente informado, disputar la causa de la lesión o afirmar que el asegurado no cumplió con un requisito procesal.
En un caso de Colorado de 2025, un trabajador de la construcción que sufrió una lesión cerebral traumática tuvo su transferencia a una instalación de rehabilitación especializada negada por NorGUARD Insurance. La aseguradora inicialmente cubrió su atención de emergencia pero luego se negó a pagar la rehabilitación que sus médicos dijeron que era crítica. Su condición se deterioró significativamente.
Un jurado otorgó $145 millones, incluyendo $60 millones en daños punitivos (Expert Institute, 2025). El veredicto envió un mensaje claro de que negar tratamiento médicamente necesario conlleva serias consecuencias legales.
5. Tergiversar la Cobertura de la Póliza
Los agentes de seguros pueden describir las pólizas de maneras que exageran la cobertura o minimizan las limitaciones. Las exclusiones para tipos específicos de daños, límites en ciertos beneficios o condiciones que anulan la cobertura a menudo están enterradas en letra pequeña que los asegurados no descubren hasta que presentan una reclamación.
Esta táctica es particularmente efectiva porque la mayoría de los consumidores no leen sus documentos de póliza completos. La herramienta de búsqueda de seguros para consumidores de NAIC permite a los consumidores consultar historiales de quejas para aseguradoras específicas antes de comprar una póliza — un recurso que puede ayudar a identificar compañías con un patrón de quejas por tergiversación.
6. Usar Vigilancia Contra los Reclamantes
Las compañías de seguros rutinariamente contratan investigadores privados para realizar vigilancia física de los reclamantes. Los investigadores pueden seguirlo, fotografiarlo en público y grabar sus actividades para encontrar cualquier cosa que contradiga sus lesiones reclamadas. Incluso actividades ordinarias como cargar comestibles o pasear a su perro pueden presentarse fuera de contexto para argumentar que sus lesiones están exageradas.
Las aseguradoras también monitorean las cuentas de redes sociales de los reclamantes en busca de fotos, registros de ubicación y publicaciones que puedan usarse en su contra. Para una mirada más profunda sobre cómo funciona la vigilancia, consulte nuestra guía sobre tácticas comunes de vigilancia utilizadas por las compañías de seguros.
7. Presionar para Obtener Declaraciones Grabadas
Los ajustadores de seguros frecuentemente solicitan una declaración grabada poco después de un accidente, a menudo antes de que el reclamante haya tenido tiempo de consultar a un abogado o comprender completamente el alcance de sus lesiones. Estas declaraciones están diseñadas para encerrar a los reclamantes en una versión específica de los eventos que la aseguradora puede usar posteriormente para minimizar o negar la reclamación.
Los ajustadores pueden hacer preguntas capciosas, presionar por detalles de los que usted no está seguro o formular preguntas de maneras que provoquen respuestas favorables para la aseguradora. En la mayoría de los estados, usted no está legalmente obligado a proporcionar una declaración grabada a la compañía de seguros de la parte culpable. Consulte a un abogado antes de aceptar cualquier entrevista grabada.
¿Qué Puede Hacer Usted si una Compañía de Seguros Está Actuando de Mala Fe?
Solo en 2025, los jurados otorgaron $145 millones, $114 millones y $40 millones en tres casos separados de mala fe de seguros en Colorado, Nevada y Texas (Expert Institute, 2025). Estos veredictos reflejan una creciente intolerancia judicial hacia las aseguradoras que priorizan las ganancias sobre sus obligaciones legales con los asegurados.
"Mala fe" (bad faith) es un término legal para el incumplimiento por parte de una compañía de seguros de su deber de buena fe y trato justo. Cada aseguradora tiene la obligación de investigar las reclamaciones con prontitud, comunicarse honestamente y pagar las reclamaciones válidas dentro de un tiempo razonable. Cuando una aseguradora viola estos deberes, los asegurados pueden tener fundamentos para una demanda por mala fe que puede resultar en compensación más allá del monto de la reclamación original — incluyendo daños punitivos.
Si usted cree que su aseguradora está actuando de mala fe, tome estos pasos:
- Documente todo. Guarde toda la correspondencia, registre los nombres y fechas de cada llamada telefónica y conserve copias de todos los documentos que envíe a la aseguradora.
- No acepte la primera oferta. La encuesta de Nolo encontró que el 91% de los reclamantes que contrataron a un abogado recibieron un pago, en comparación con solo el 51% de aquellos sin representación.
- Presente una queja ante el departamento de seguros de su estado. La NAIC proporciona una guía para presentar quejas e investigar historiales de quejas de aseguradoras.
- Consulte a un abogado de lesiones personales. Un abogado experimentado puede evaluar si la conducta de su aseguradora alcanza el nivel de mala fe y asesorarlo sobre sus opciones legales.
¿Cómo Puede Protegerse de las Tácticas de las Compañías de Seguros?
Los consumidores pueden investigar los historiales de quejas de las aseguradoras antes de comprar una póliza utilizando la herramienta de búsqueda de seguros para consumidores de NAIC, que compila datos de quejas de los departamentos de seguros estatales a nivel nacional. La prevención comienza con elegir una aseguradora de buena reputación y comprender exactamente qué cubre su póliza.
Siga estos pasos para protegerse:
- Lea su póliza minuciosamente. Comprenda los límites de cobertura, deducibles, exclusiones y el proceso de reclamaciones antes de necesitar presentar una reclamación.
- Revise su póliza anualmente. Los cambios en la vida — una nueva casa, vehículo o miembro de la familia — pueden requerir ajustes a su cobertura.
- Documente todas las interacciones. Mantenga registros de cada comunicación con su aseguradora, incluyendo el nombre del representante, la fecha y lo que se prometió.
- Nunca dé una declaración grabada sin asesoría legal. Generalmente no está obligado a dar una declaración grabada a la aseguradora contraria, y hacerlo puede perjudicar su reclamación.
- Obtenga estimados independientes. No confíe únicamente en la evaluación de daños de la aseguradora. Obtenga sus propios estimados de reparación o costos médicos de profesionales independientes.
- Presente quejas cuando sea necesario. Los departamentos de seguros estatales investigan patrones de prácticas injustas de reclamaciones y responsabilizan a las aseguradoras.
Preguntas Frecuentes
La mala fe de seguros (insurance bad faith) ocurre cuando una aseguradora niega, retrasa o paga de menos una reclamación válida de manera irrazonable en violación de su deber de buena fe y trato justo. Cada estado tiene leyes que permiten a los asegurados demandar por mala fe, y las reclamaciones exitosas pueden resultar en compensación más allá del monto de la póliza original — incluyendo daños punitivos que alcanzaron $100 millones en un solo caso de 2025 (Expert Institute).
Sí. Si su aseguradora negó una reclamación válida sin una base razonable, usted puede tener fundamentos para una demanda por mala fe. También puede presentar una queja ante su departamento de seguros estatal. Consulte a un abogado de lesiones personales para evaluar si la negación fue legalmente injustificada.
Si la primera oferta de la aseguradora llega rápidamente y parece demasiado baja para cubrir sus facturas médicas, salarios perdidos y dolor y sufrimiento, es probable que sea una oferta muy baja. La encuesta de Nolo encontró que los reclamantes con abogados promediaron $77,600 en comparación con $17,600 sin ellos — una brecha impulsada en gran parte por las tácticas de ofertas muy bajas de las aseguradoras contra reclamantes sin representación.
Usted debe consultar a un abogado antes de dar cualquier declaración grabada a la aseguradora de la parte culpable. En la mayoría de los estados, usted no está legalmente obligado a proporcionar una. Las declaraciones grabadas pueden usarse para encerrarlo en una versión de los eventos que la aseguradora puede usar posteriormente para reducir o negar su reclamación.
El estatuto de limitaciones (statute of limitations) para reclamaciones por mala fe varía según el estado, típicamente oscilando entre dos y seis años dependiendo de si la reclamación se basa en derecho contractual o derecho de responsabilidad civil (tort law). Algunos estados requieren que usted agote primero las apelaciones internas. Contacte a un abogado de lesiones personales con prontitud para asegurarse de no perder el plazo de presentación de su estado.
Si usted cree que una compañía de seguros está usando tácticas injustas para reducir o negar su reclamación, contacte a los experimentados abogados de lesiones personales de Goldberg & Loren. Llame al 1-888-352-9243 o complete el formulario para una consulta gratuita. Somos un bufete de abogados de lesiones personales a nivel nacional.
