¿Cómo se aprovechan las compañías de seguros de sus clientes?
La mala conducta de la industria de seguros cuesta a los estadounidenses un estimado de 308.600 millones de dólares cada año, según un estudio encargado por la Coalición contra el Fraude de Seguros y citado por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros.
Esa cifra incluye tanto el fraude por parte del consumidor como las prácticas impulsadas por las aseguradoras que reducen o deniegan reclamaciones legítimas. El incentivo financiero para las aseguradoras es enorme.
La industria de seguros de propiedad y accidentes de EE. UU. registró una ganancia neta de suscripción de 35.000 millones de dólares en los primeros nueve meses de 2025, sobre 740.700 millones de dólares en primas netas suscritas (AM Best, 2025). Cada dólar que una aseguradora evita pagar en una reclamación va directamente a sus resultados.
El profesor Jay Feinman de la Facultad de Derecho de Rutgers documentó el enfoque sistemático de la industria en su libro Delay, Deny, Defend (Retrasar, Denegar, Defender). El manual es sencillo: estancar el proceso de reclamaciones, rechazar reclamaciones válidas por tecnicismos y luchar agresivamente contra los reclamantes que se resisten.
Estas son las siete tácticas más comunes que las compañías de seguros utilizan contra sus propios clientes.
¿Cuáles son las tácticas más comunes de las compañías de seguros?
Según una encuesta de Nolo/Martindale-Nolo, los reclamantes por lesiones personales que contrataron a un abogado recibieron una compensación promedio de 77.600 $, en comparación con solo 17.600 $ para aquellos que gestionaron las reclamaciones por su cuenta. Esa brecha de 4,4 veces existe en gran parte porque los reclamantes sin representación son más vulnerables a las tácticas descritas a continuación.
1. Ofertas de acuerdo a la baja
La táctica más extendida es hacer una primera oferta intencionadamente baja, a menudo a los pocos días del accidente. Las aseguradoras saben que las personas lesionadas que se enfrentan a facturas médicas y salarios perdidos pueden sentirse presionadas a aceptar lo que se les ofrezca, incluso si es una fracción del valor real de la reclamación.
El Consejo de Investigación de Seguros descubrió que los reclamantes representados por abogados recibieron acuerdos 3,5 veces más altos en promedio que aquellos sin representación legal. Esa brecha no es accidental. Refleja la agresividad con la que las aseguradoras ofrecen acuerdos a la baja a los reclamantes que no tienen un abogado que los defienda.
2. Manipulación de informes de daños
Una investigación de CBS 60 Minutes de septiembre de 2024 expuso una de las formas más descaradas de mala conducta de las aseguradoras: la alteración sistemática de los informes de daños para reducir los pagos. El ajustador con licencia Jordan Lee testificó que 44 de los 46 informes de daños del huracán Ian que presentó fueron modificados por ajustadores de oficina que nunca visitaron las propiedades.
En un caso, la estimación in situ de Lee de 488.000 $ en daños por tormenta se redujo a solo 13.000 $. Un segundo denunciante, Ben Mandell, informó que 18 de los 20 informes que escribió para otra aseguradora fueron alterados de manera similar.
Doug Quinn, director ejecutivo de la American Policyholders Association, describió estas prácticas como «fraude criminal sistemático» en la misma emisión. Los asegurados cuyos informes son manipulados a menudo no tienen forma de saber que sus reclamaciones fueron alteradas a menos que contraten a un tasador o abogado independiente.
3. Retraso en el proceso de reclamaciones
Los retrasos intencionados son una parte fundamental de la estrategia de «retrasar, denegar, defender». Las aseguradoras alargan el proceso de reclamaciones solicitando documentación redundante, reasignando ajustadores a mitad de la reclamación y ralentizando las aprobaciones. El objetivo es presionar a los reclamantes para que acepten menos por frustración o desesperación financiera.
En un caso de Nevada de 2025, un jurado otorgó 114 millones de dólares —incluidos 100 millones de dólares en daños punitivos— contra USAA después de determinar que la aseguradora retrasó y gestionó mal una reclamación por lesión cerebral traumática durante años. USAA inicialmente aceptó la culpa, pero revirtió su posición a mitad del litigio, una táctica que el jurado consideró que constituía mala fe (Expert Institute, 2025).
4. Denegación de reclamaciones válidas
Algunas aseguradoras deniegan las reclamaciones directamente, incluso cuando la cobertura es claramente aplicable. Las justificaciones comunes incluyen citar exclusiones de la póliza sobre las que el reclamante nunca fue informado claramente, disputar la causa de la lesión o alegar que el asegurado no cumplió con un requisito de procedimiento.
En un caso de Colorado de 2025, a un trabajador de la construcción que sufrió una lesión cerebral traumática se le denegó el traslado a un centro de rehabilitación especializado por parte de NorGUARD Insurance. La aseguradora cubrió inicialmente su atención de emergencia, pero luego se negó a pagar la rehabilitación que sus médicos consideraban crítica. Su estado se deterioró significativamente.
Un jurado otorgó 145 millones de dólares, incluidos 60 millones de dólares en daños punitivos (Expert Institute, 2025). El veredicto envió un mensaje claro de que denegar un tratamiento médicamente necesario conlleva graves consecuencias legales.
5. Tergiversación de la cobertura de la póliza
Los agentes de seguros pueden describir las pólizas de manera que exageren la cobertura o minimicen las limitaciones. Las exclusiones para tipos específicos de daños, los límites en ciertos beneficios o las condiciones que anulan la cobertura a menudo se ocultan en la letra pequeña que los asegurados no descubren hasta que presentan una reclamación.
Esta táctica es particularmente efectiva porque la mayoría de los consumidores no leen los documentos completos de su póliza. La herramienta de búsqueda de seguros para consumidores de la NAIC permite a los consumidores consultar el historial de quejas de aseguradoras específicas antes de comprar una póliza, un recurso que puede ayudar a identificar empresas con un patrón de quejas por tergiversación.
6. Uso de vigilancia contra los reclamantes
Las compañías de seguros contratan rutinariamente a investigadores privados para llevar a cabo vigilancia física sobre los reclamantes. Los investigadores pueden seguirle, fotografiarle en público y grabar sus actividades para encontrar cualquier cosa que contradiga sus lesiones declaradas. Incluso actividades ordinarias como llevar la compra o pasear a su perro pueden presentarse fuera de contexto para argumentar que sus lesiones son exageradas.
Las aseguradoras también monitorean las cuentas de redes sociales de los reclamantes en busca de fotos, registros y publicaciones que puedan usarse en su contra. Para una mirada más profunda a cómo funciona la vigilancia, consulte nuestra guía sobre las tácticas de vigilancia comunes utilizadas por las compañías de seguros.
7. Presión para obtener declaraciones grabadas
Los ajustadores de seguros solicitan con frecuencia una declaración grabada poco después de un accidente, a menudo antes de que el reclamante haya tenido tiempo de consultar a un abogado o comprender completamente el alcance de sus lesiones. Estas declaraciones están diseñadas para fijar a los reclamantes a una versión específica de los hechos que la aseguradora puede usar más tarde para minimizar o denegar la reclamación.
Los ajustadores pueden hacer preguntas capciosas, presionar para obtener detalles de los que no está seguro o formular preguntas de manera que obtengan respuestas favorables a la aseguradora. En la mayoría de los estados, no está legalmente obligado a proporcionar una declaración grabada a la compañía de seguros de la parte culpable. Consulte a un abogado antes de aceptar cualquier entrevista grabada.
¿Qué puede hacer si una compañía de seguros actúa de mala fe?
Solo en 2025, los jurados otorgaron 145 millones de dólares, 114 millones de dólares y 40 millones de dólares en tres casos separados de seguros de mala fe en Colorado, Nevada y Texas (Expert Institute, 2025). Estos veredictos reflejan una creciente intolerancia judicial hacia las aseguradoras que priorizan las ganancias sobre sus obligaciones legales con los asegurados.
«Mala fe» es un término legal para el incumplimiento por parte de una compañía de seguros de su deber de buena fe y trato justo. Toda aseguradora tiene la obligación de investigar las reclamaciones con prontitud, comunicarse honestamente y pagar las reclamaciones válidas en un plazo razonable. Cuando una aseguradora viola estos deberes, los asegurados pueden tener motivos para una demanda por mala fe que puede resultar en una compensación más allá del monto original de la reclamación, incluidos daños punitivos.
Si cree que su aseguradora está actuando de mala fe, siga estos pasos:
- Documente todo. Guarde toda la correspondencia, registre los nombres y fechas de cada llamada telefónica y conserve copias de todos los documentos que envíe a la aseguradora.
- No acepte la primera oferta. La encuesta de Nolo reveló que el 91 % de los reclamantes que contrataron a un abogado recibieron un pago, en comparación con solo el 51 % de aquellos sin representación.
- Presente una queja ante el departamento de seguros de su estado. La NAIC proporciona una guía para presentar quejas e investigar el historial de quejas de las aseguradoras.
- Consulte a un abogado de lesiones personales. Un abogado experimentado puede evaluar si la conducta de su aseguradora alcanza el nivel de mala fe y asesorarle sobre sus opciones legales.
¿Cómo puede protegerse de las tácticas de las compañías de seguros?
Los consumidores pueden investigar el historial de quejas de las aseguradoras antes de comprar una póliza utilizando la herramienta de búsqueda de seguros para consumidores de la NAIC, que recopila datos de quejas de los departamentos de seguros estatales de todo el país. La prevención comienza con la elección de una aseguradora de buena reputación y la comprensión exacta de lo que cubre su póliza.
Siga estos pasos para protegerse:
- Lea su póliza detenidamente. Comprenda los límites de cobertura, los deducibles, las exclusiones y el proceso de reclamaciones antes de que necesite presentar una reclamación.
- Revise su póliza anualmente. Los cambios en la vida —un nuevo hogar, vehículo o miembro de la familia— pueden requerir ajustes en su cobertura.
- Documente todas las interacciones. Mantenga un registro de cada comunicación con su aseguradora, incluyendo el nombre del representante, la fecha y lo que se prometió.
- Nunca dé una declaración grabada sin asesoramiento legal. Generalmente, no está obligado a dar una declaración grabada a la aseguradora contraria, y hacerlo puede perjudicar su reclamación.
- Obtenga estimaciones independientes. No confíe únicamente en la evaluación de daños de la aseguradora. Obtenga sus propias estimaciones de reparación o costes médicos de profesionales independientes.
- Presente quejas cuando sea necesario. Los departamentos de seguros estatales investigan patrones de prácticas de reclamaciones desleales y responsabilizan a las aseguradoras.
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la mala fe en los seguros?
La mala fe en los seguros ocurre cuando una aseguradora deniega, retrasa o infravalora de manera irrazonable una reclamación válida en violación de su deber de buena fe y trato justo. Todos los estados tienen leyes que permiten a los asegurados demandar por mala fe, y las reclamaciones exitosas pueden resultar en una compensación más allá del monto original de la póliza, incluidos daños punitivos que alcanzaron los 100 millones de dólares en un solo caso de 2025 (Expert Institute).
¿Puedo demandar a mi compañía de seguros por denegar mi reclamación?
Sí. Si su aseguradora denegó una reclamación válida sin una base razonable, puede tener motivos para una demanda por mala fe. También puede presentar una queja ante el departamento de seguros de su estado. Consulte a un abogado de lesiones personales para evaluar si la denegación fue legalmente injustificada.
¿Cómo sé si estoy recibiendo una oferta de acuerdo a la baja?
Si la primera oferta de la aseguradora llega rápidamente y le parece demasiado baja para cubrir sus facturas médicas, salarios perdidos y dolor y sufrimiento, es probable que sea una oferta a la baja. La encuesta de Nolo reveló que los reclamantes con abogados obtuvieron una media de 77.600 $ en comparación con 17.600 $ sin ellos, una diferencia impulsada en gran medida por las tácticas de ofertas a la baja de las aseguradoras contra los reclamantes sin representación.
¿Debo dar una declaración grabada a la compañía de seguros?
Debe consultar a un abogado antes de dar cualquier declaración grabada a la aseguradora de la parte culpable. En la mayoría de los estados, no está legalmente obligado a proporcionarla. Las declaraciones grabadas pueden utilizarse para fijarle a una versión de los hechos que la aseguradora podría usar más tarde para reducir o denegar su reclamación.
¿Cuánto tiempo tengo para presentar una reclamación por mala fe de la aseguradora?
El plazo de prescripción para las reclamaciones por mala fe varía según el estado, oscilando normalmente entre dos y seis años, dependiendo de si la reclamación se basa en el derecho contractual o en el de daños. Algunos estados exigen que agote primero los recursos internos. Póngase en contacto con un abogado de lesiones personales con prontitud para asegurarse de no perder el plazo de presentación de su estado.
Si cree que una compañía de seguros está utilizando tácticas desleales para reducir o denegar su reclamación, póngase en contacto con los experimentados abogados de lesiones personales de Goldberg & Loren. Llame al 1-888-352-9243 o rellene el formulario para una consulta gratuita. Somos un bufete de abogados especializado en lesiones personales de ámbito nacional.
